Ihre Vorname Ihre Nachname Ihre E-Mail-Adresse(optional) Ihre Adresse Ihre Telefonnummer Ihr Geburtsdatum Hauttypen Check: Welchen Farbton weist Ihre unbestrahlte Haut auf? Rötlich: 1 PunktWeißlich: 2 PunkteBeige: 3 PunkteBräunlich: 4 Punkte Hat Ihre Haut Sommersprossen? Ja, viele: 1 PunktJa, einige: 2 PunkteJa, aber nur vereinzelt: 3 PunkteNein: 4 Punkte Wie reagiert Ihre Gesichtshaut auf die Sonne? Sehr empfindlich, meist Hautspannen: 1 PunktEmpfindlich, teilweise Hautspannen: 2 PunkteNormaler empfindlich, nur selten Hauptspannen: 3 PunkteUnempfindlich, ohne Hautspannen: 4 Punkte Wie lange können Sie sich in Deutschland am Mittag bei wolkenlosem Himmel in der Sonne aufhalten, ohne einen Sonnenbrand zu bekommen? Weniger als 15 Minuten: 1 PunktZwischen 15 und 25 Minuten: 2 PunkteZwischen 25 und 40 Minuten: 3 PunkteLänger als 40 Minuten: 4 Punkte Wie reagiert Ihre Haut auf ein längeres Sonnenbad? Stets mit einem Sonnenbrand: 1 PunktMeist mit einem Sonnenbrand: 2 PunkteOftmals mit einem Sonnenbrand: 3 PunkteSelten oder nie mit einem Sonnenbrand: 4 Punkte Wie wirkt sich bei Ihnen ein Sonnenbrand aus? Kräftige Rötung, Schmerzen, Bläschenbildung und Schälen der Haut: 1 PunktDeutliche Rötung und Schälen der Haut: 2 PunkteRötung und manchmal Schälen der Haut: 3 PunkteSelten oder nie mit Rötung und Schälen der Haut: 4 Punkte Ist bei Ihnen bereits nach einmaligem längerem Sonnenbad anschließend ein Bräunungseffekt zu erkennen? Nie: 1 PunktMeist nicht: 2 PunkteOftmals: 3 PunkteMeist: 4 Punkte Wie entwickelt sich bei Ihnen die Hautbräunung nach wiederholtem Sonnenbad? Kaum oder gar keine Bräunung: 1 PunktLeichte Bräunung nach mehreren Sonnenbädern: 2 PunkteFortschreitende, deutlicher werdende Bräunung: 3 PunkteSchnell einsetzende und tiefe Bräunung: 4 Punkte Welche Angabe entspricht am ehesten Ihrer natürlichen Haarfarbe? Rot bis rötlich blond: 1 PunktHellblond bis blond: 2 PunkteDunkelblond bis braun: 3 PunkteDunkelbraun bis schwarz: 4 Punkte Welche Farbe haben Ihre Augen? Hellblau, hellgrau oder hellgrün: 1 PunktBlau, grau oder grün: 2 PunkteHellbraun oder dunkel: 3 PunkteDunkelbraun: 4 Punkte Meine Punktzahl: Die 10 Grundregeln beim Sonnenbaden: 1. Bitte halten Sie sich an die im Besonnungsplan ausgewiesenen Zeiten und das gewählte Gerät. 2. Wenn Sie die Sonnenbadserie um ein bis vier Wochen unterbrechen, beginnen Sie bitte mit einer um eine Stufe verringerten Besonnungszeit. Bei einer Unterbrechung von mehr als vier Wochen beginnen Sie bitte wieder mit der Stufe eins. 3. Die Stärke des ersten Sonnenbades soll 100 J pro qm nicht überschreiten. Dies entspricht der Besonnungszeit im Besonnungsplan. 4. Bitte nehmen Sie pro Tag maximal 1 Sonnenbad (normale Sonne oder künstliche Sonne). 5. Halten Sie zwischen den Sonnenbädern einen zeitlichen Abstand von 48 Stunden ein. 6. Nehmen Sie maximal 3 Sonnenbäder pro Woche. 7. Bitte nehmen Sie maximal 10 Sonnenbäder pro Monat. 8. Innerhalb einer Serien dürfen Sie 10 Sonnenbäder nicht überschreiten. 9. Bitte legen Sie nach einer Serie von Sonnenbädern eine Pause ein, die genauso lang ist wie die Dauer der Serie. 10. Bitte nehmen Sie maximal 50 Sonnenbäder pro Jahr. Wenn einer der folgenden Punkte auf Sie zutrifft, sollten Sie kein Solarium benutzen: Sie leiden an Hautkrankheiten? JaNein Ihre Haut zeigt Vorstufen von Hautkrebs oder es liegt oder lag eine Hautkrebserkrankung vor? Sie neigen zu krankhaften Hautreaktionen infolge von UV-Bestrahlung? JaNein Sie nehmen photoalergene, photosensibilisierende oder phototoxisch wirkende Arzneimittel ein? JaNein Bei Ihren Verwandten ersten Grades ist schwarzer Hautkrebs aufgetreten? JaNein Ihre Haut weist atypische entfärbte Bereiche auf? JaNein Ihre Haut weist atypische oder mehr als 50 Leberflecken auf? JaNein Sie leiden aktuell unter einem Sonnenbrand oder hatten als Kind oft Sonnenbrand? JaNein Ihre Haut neigt zu Sommersprossen oder Sonnenbrandflecken? JaNein Ihr Immunsystem ist krankheitsbeding geschwächt? JaNein Ihr Hauttyp gehört in die Gruppe I oder II ? JaNein Ihre natürliche Haarfarbe ist rötlich? JaNein Sie haben gerade eine Besonnungsserie absolviert oder geraten in Konflikt zu den 10 Grundregeln? JaNein Einverständniserklärung: Der Interessent erklärt sich mit seiner Unterschrift damit einverstanden, dass der Dosierungsplan, die Hauttypenbestimmung und dieses Beratungsprotokoll zu Dokumentationszwecken aufbewahrt werden dürfen. Der Interessent bestätigt mit seiner Unterschrift, dass er eine Kopie des Dosierungsplans und eine Informationsschrift zu den Gefahren und Risiken der UV-Bestrahlung ausgehändigt und zur Kenntnis genommen hat. Er verzichtet auf weitere Angebote von Beratungsgesprächen oder bittet selbst um erneute Beratungsgespräche. Der Interessent hat eine Beratungsgespräch abgelehnt/Der Interessent hat eine Beratung erhalten. Beratungsgespräch abgelehntBeratung erhalten Dem Interessenten wurde von der Nutzung eines Solariums abgeraten. Mir wurde von der Nutzung abgeraten Der Interessent verzichtet auf Schadensersatzansprüche gegen den Anbieter und nutzt die Solarien auf eigenes Risiko. Pflichtfeld Der Interessent bestätigt, die Allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen und akzeptiert zu haben. Pflichtfeld Der Interessent bestätigt, die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert zu haben. Damit bestätigt er die Datenspeicherung zum Verarbeitungszweck. Pflichtfeld